曲靖经开区云南曲中生物医药科技有限公司“6·3”一般其他爆炸事故调查报告

目 录

一、报告开篇和事故性质认定

二、事故基本情况

（一）事故发生单位、相关单位及设备概况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）其他可能因素排除

（三）间接原因分析

五、有关责任单位存在的主要问题

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故有关人员责任认定和处理建议

（二）事故有关单位责任认定和处理建议

（三）政府和有关部门的处理建议

七、事故主要教训

八、事故整改和防范措施

九、附件

 

 

一、报告开篇和事故性质认定

2024年6月3日下午1点33分许，曲靖市中医医院（三元院区）全资公司云南曲中生物医药科技有限公司A栋制剂楼1楼制剂车间，发生一起一般其他爆炸事故，事故共造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失254.1万元。

事故发生后，曲靖市委、市政府，曲靖经开区党工委、管委会高度重视，市委、市政府，经开区党工委、管委会主要领导先后作出批示，要深入细致做好伤员救治、善后处置、舆情引导等工作。曲靖市政府分管领导亲临事故现场，对事故救援、家属安抚、隐患排查、事故调查等相关工作进行安排部署，经开区管委会分管副主任现场指挥调度。市卫健委、应急管理局、公安局，经开区应急管理局、建设局、市场监管局、社会事业局、公安分局、消防救援大队、西城派出所、西城街道等部门领导和相关专家赶赴现场指导事故处置工作。

6月3日，曲靖经开区管理委员会根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立由经开区管委会分管副主任为组长，经开区应急管理局局长、市场监管局局长、社会事业局局长、公安分局副局长为副组长，经开区应急管理局、市场监管局、社会事业局、公安分局、综合保障局、总工会、西城街道有关人员及专家为成员的事故调查组，对此次事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验和专家论证等工作，查清事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明有关部门和单位存在的问题和责任，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，曲靖经开区云南曲中生物医药科技有限公司“6·3”一般其他爆炸事故是一起由于余俊果（死者）违规操作，导致煮提设备酒精药液泄漏并蒸发，遇静电引发闪爆的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位、相关单位及设备概况

1.事故发生单位

云南曲中生物医药科技有限公司，是曲靖市中医医院全资公司（位于曲靖开发区迎霞路曲靖市中医医院三元院区内，两栋制剂楼的房屋使用权、制剂楼净化系统使用权、院内制剂知识产权使用权进行出资，占股比例100.00%），2018年4月27日成立，统一社会信用代码为915303*********J5K，法定代表人杨靖，住所：曲靖市麒麟区西城街道湛大屯社区，经营范围：食品生产；食品销售；保健食品生产；化妆品生产；第三类医疗器械经营；药品生产；药品批发；药品零售；酒制品生产等。

2.相关单位

曲靖市中医医院成立于1982年，统一社会信用代码：12530300*********D，法定代表人：罗光雄，住所：曲靖市麒麟区交通路80号，为差额拨款事业单位。由曲靖市卫生健康委员会举办，法人证书有效期自2023年7月7日至2028年7月6日，宗旨和业务范围：为人民身体健康提供医疗、护理与保健服务。医疗护理、医学教学、医学研究、卫生医疗人员培训、保健与健康教育、制剂流通。

云南宝泰轻化机械有限公司，成立于2009年7月，统一社会信用代码：91530422*********T，法定代表人为王宝松，注册地位于云南省玉溪市澄江市龙街街道办事处提古社区提古一组。经营范围包括：压力容器制造安装，压力管道安装服务；法兰、阀门、管道及配件制作批发零售；金属材料批发零售；货物进出口业务。企业注册资本1000万人民币，实缴资本1000万人民币。

3.事故设备概况

事故设备单位为云南曲中生物医药科技有限公司，位于曲靖市中医医院三元院区A栋制剂楼1楼制剂车间的3m³多功能提取罐B罐，产品编号为2022-R-018，温州市工业设计院设计，云南宝泰轻化机械有限公司于2022年7月30日制造，于同年9月30日安装完毕并取得《压力容器安装合格证》。2023年4月1日投用，2023年11月14日取得《特种设备使用登记证》。

（二）事故发生单位安全管理情况

云南曲中生物医药科技有限公司设立专门的安全监督小组，负责公司的安全管理工作。安全监督小组由公司法人杨靖担任安全监督小组组长（安全总监），成员包括周虎全、吴安飞2名安全员组成。管理制度中制定了各级安全管理人员的岗位职责（安全总监职责、安全员守则）、《安全生产管理制度》（SCGL-BZ-011-01）、《设备管理规程》（SBGL-BZ-001-01）和《设备操作规程》《特种设备应急救援预案》等；公司开展了员工三级安全教育、主要设备（多功能提取罐、浓效蒸发器）操作培训、应急救援演练；《安全生产管理制度》中未明确规定巡回检查内容，事故调查中也未查到相关见证记录，未见检查发现隐患及整改记录。

（三）事故发生经过

2024年6月3日，云南曲中生物医药科技有限公司膏方提取组全体成员上午8时开始工作，按照公司领导杨靖和刘春良（物料部技术工）的要求，准备生产以酒精为溶媒的新药方加热提取药膏。组长余俊果带领团队完成了前期准备工作，包括将211.68公斤中药材（夏枯草）加入3m³多功能提取罐，添加了1吨酒精和270公斤自来水进行浸泡，随后盖好罐盖并开启排气阀门，10时50分完成前期准备工作。12时准时下班（其中10时50分至12时期间全部成员在制剂楼B栋二楼提取车间工作）。

通过视频监控显示：中午休息时段后，余俊果12时56分21秒，进入A栋制剂车间，其间短暂外出至B栋后，13时10分59秒手持电筒再次进入A栋车间。在无设备厂家工程师指导下，擅自在车间内进行约21分27秒的操作；13时32分26秒，余俊果出来到门口；13时32分59秒，门口处有少量烟雾出现；13时33分14秒，烟雾明显增多；13时33分31秒，门口处烟雾较大，余俊果一直站在门口，面向车间内提取罐方向；13时33分51秒，发生爆炸。（以上时间为视频监控显示时间）

（四）事故现场情况

1.现场及周边破坏情况

进制剂楼A栋和B栋中间道路上撒满了爆炸产生的碎玻璃、窗户和通风管道，A栋制剂室的两侧锅炉房和包装仓库外墙上1楼、2楼部分窗户损坏，少量墙砖掉落地面；B栋外墙上1楼、2楼部分窗户损坏，少量墙砖掉落地面；西侧锅炉房西面1楼部分窗户损坏。

2.制剂室内破坏情况

事故现场勘查：西面钢筋混凝土防爆墙完好无损，其余三面的防火墙全部被冲击波破坏倒塌，尤其是进门右侧的防火墙完完全全被冲击波推倒；冲击波穿过西侧通道将隔离锅炉房的防火门吹飞至锅炉房内，冲击波余压导致锅炉房内配电未关后门吹飞到锅炉房内，正对通道的锅炉房西面墙上玻璃窗部分震碎，散落在室外地面。进门左边布置的废水罐固定地脚螺栓被拔起，废水罐横卧在进门中间，其余设备未见损坏。

爆炸中心在事故设备北侧排渣装置下方，这里周边不仅墙体倒塌严重，而且上下左右均设备管道被破坏，排渣装置气缸、电缆桥架、附近防爆开关不仅损坏而且还有火焰灼烧的痕迹。

死者余俊果被冲击波吹到提取车间大门对面B栋绿化带边沿石外侧，伤者赵云才倒在进B栋大门口，具体位置见《曲靖市中医院6·3事故现场平面示意图》。3.人员伤亡的位置

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，1人受伤。经评估，事故直接经济损失254.1万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

13时40分许，云南曲中生物医药科技有限公司员工张浒听到爆炸声，赶到现场查看后，立即拨打119救援电话；曲靖市消防救援119接警中心接警后，经开区消防救大队出动4车20人赴现场处置。

13时43分许，桂俊能拨打了120急救电话；曲靖市紧急医疗中心接报后，13时45分派出第一辆救护车、13时53分派出第二辆救护车赶往现场。

14时11分许，曲靖市中医医院保卫科科长唐有国拨打了报警110电话；曲靖市公安局110接警中心接警，调度西城派出所西苑岗亭警务人员前往处置。

（二）事故现场应急处置情况

13时40分，曲靖市消防救援119接警中心接警后，经开区消防救大队出动4车20人赴现场处置，14时27分处置结束，共营救现场被困人员2人。

13时43分许，曲靖市紧急医疗中心接报后，13时45分派出第一辆救护车，14时03分到达现场；13时53分，派出第二辆救护车，14时05分到达现场；14时45分，其中一辆救护车将一名伤员送往曲靖市第一人民医院。

14时11分许，曲靖市公安局110接警中心接警，调度西城派出所西苑岗亭警务人员前往；14时13分汇报值班长，值班长汇报带班领导；14时32分电话报市公安局；15时31分，经开区公安分局刑侦大队带班领导及警员前往现场。

14时16分许，经开区应急管理局接经开区消防救援大队报告后，立即启动Ⅳ级响应，成立由经开区管委会分管副主任担任组长及相关部门组成事故处置工作领导小组。曲靖市政府接报事故信息后，分管副市长及市直有关部门赶赴现场进行事故处置。

（三）医疗救治和善后情况

曲靖市中医医院于当日及时成立处置工作领导小组积极开展医疗救治和善后处置。余俊果经抢救无效死亡，伤者赵云才面部及左侧受伤，经中医医院急诊科处理后，生命体征稳定，意识清醒，于14时51分送至曲靖市第一人民医院急诊医学中心接受治疗。

善后处置小组与死者家属联系，详细告知事故和救援的经过，并协助家属处理好后续事宜。伤者后续情况由曲靖市中医医院伤员救治组与接收医院密切协调，确保伤员能够得到持续的医疗照护，安排专人跟踪伤员治疗进展。死者及伤者的家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

经事故调查组调查评估认定，此次事故应急救援及时、有效，善后处理依法、稳妥。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故调查技术组根据现场勘查、视频分析、技术试验鉴定，经综合分析认定事故发生的直接原因是：死者余俊果擅自提前进行煮提作业，作业过程中违反操作规程，检查准备过程循环冷却器进出阀门关闭、冷凝液回流阀关闭、放空阀关闭，导致常压容器呈密闭状态。操作中步骤顺序错误，在打开蒸汽进口阀之前，没有打开循环水泵和冷却塔风机，而提前打开了蒸汽进口阀门加热。随着夹套蒸汽不断加热，提取罐常压容器内酒精、中药材，酒精温度不断升高并达到沸点以上，产生的大量酒精蒸汽使常压容器内压力不断升高，由于未开启循环冷却水冷凝酒精蒸汽，维持常压容器的压力为常压状态，致使提取罐常压容器变成承压容器。排渣装置下盖与容器直筒之间只能承受常压的O形聚四氟树脂橡胶密封圈在高压作用下损坏，高温高压酒精混合物药液沿着被损坏的O形聚四氟树脂橡胶密封圈，与下端盖啮合锁紧扣处间隙高速泄漏到大气中，酒精蒸发并与房间中的空气形成爆炸性混合物，遇静电火花发生闪爆。

（二）其他可能因素排除

经公安机关侦查和事故调查组调查，排除该事故系人为故意造成，也并非自然事故、技术事故。

（三）间接原因分析

云南曲中生物医药科技有限公司：1.安全生产意识淡薄。企业主要负责人和安全生产管理人员不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，安全生产规章制度和操作规程缺失，未全面落实企业安全生产主体责任。2.安全生产管理存在薄弱环节。未认真履行安全生产管理职责，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未进行风险因素辨识，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，并未如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施。3.对相关生产工艺及设备管理缺失。主要负责人和相关管理人员未认真履行职责，日常管理、检查、隐患排查等制度不落实，对该车间生产线未及时排查和消除生产安全事故隐患，未发现员工违规操作行为，致使相关违规行为未能及时得到纠正和制止。4.安全教育和培训制度不落实。对职工未有效开展三级安全教育培训，日常教育培训流于形式，培训时间不足，内容缺乏针对性，操作人员普遍缺乏安全生产基本常识和基本操作技能，职工安全意识淡薄，对违规操作的危害和危险性认识不到位，不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，缺乏相应的防护知识和应对事故的防范能力。

云南宝泰轻化机械有限公司：1.负责项目总承包（包含设计、制造、安装、调试、竣工验收和售后服务共7个环节）。云南宝泰轻化机械有限公司压力容器制造许可证（证号：TS2253032，许可范围D1\D2），发生事故压力容器设计是由云南宝泰轻化机械有限公司委托温州市工业设计院（证号：TS12103942023）设计。设计图纸（图号2020-B150-00）显示：容器（常压）介质为药液（介质特性：无毒非易燃），夹套介质为饱和蒸汽（介质特性：无毒非易燃）。2.作为压力容器专业制造单位，未按照招标文件要求，履行提取罐同时具备“水提”和“醇提”合同约定，制造并安装了只具备“水提”功能的3m³多功能提取罐，存在安全生产隐患。3.在2024年4月6、7日，公司2次派出技术人员现场指导小批量进行“醇提”生产，也未能及时发现该设备事故隐患。

曲靖市中医医院（三元院区）：1.安全主体责任缺失。安全管理机构不健全，负责人和安全管理人员不具备所需的安全生产知识和管理能力，全员安全责任制不健全，安全责任意识不强；未对云南曲中生物医药科技有限公司进行统一协调、综合管理和安全隐患检查指导。2.隐患排查治理缺失。没有建立和落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、指导、检查云南曲中生物医药科技有限公司主要负责人，履行安全生产职责情况及安全生产工作存在的问题。3.安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训。未严格督促云南曲中生物医药科技有限公司规范建立健全相关安全管理制度和操作规程，未教育和督促相关人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施。

相关行业部门：政府相关行业部门未按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”三个必须要求认真落实安全生产监管责任，这也是本起事故发生的另一原因。1.曲靖经开区社会事业局作为医疗卫生机构行业主管部门，未严格落实“管行业必须管安全”的要求，对辖区内医疗卫生机构失管、漏管，履行日常监督、管理、检查有漏洞。2.曲靖经开区市场监督管理局作为特种设备、药品行业监管部门，未严格落实“管行业必须管安全”的要求，履行安全生产日常监督、管理、检查有漏洞。3.曲靖经开区经济发展局作为医药制造行业的主管部门，未指导督促事故单位落实安全生产主体责任和加强安全生产管理。4.曲靖市麒麟区西城街道办事处未认真履行属地监管责任，未明确对卫生行业的监管职责，对生产经营单位安全生产监督指导不到位，未及时发现相关单位安全隐患问题。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）云南曲中生物医药有限公司未落实企业安全生产主体责任，员工安全教育培训不到位，生产现场安全隐患排查整治不力。

（二）云南宝泰轻化机械有限公司作为压力容器专业制造单位，未按照招标文件要求，履行提取罐同时具备“水提”和“醇提”合同约定，制造并安装只具备“水提”功能的3m³多功能提取罐，留下事故隐患，在2024年4月6日、7日，公司2次派出技术人员现场指导小批量进行“醇提”生产过程中，也未能及时发现该设备的事故隐患。

（三）曲靖市中医医院未对全资公司的安全生产工作进行有效监督和指导；未指导督促全资公司建立健全安全管理制度和操作规程，未认真落实安全生产监督管理责任。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故有关人员责任认定和处理建议

1.余俊果，男，云南曲中生物医药有限公司制剂生产车间膏方组组长，负责制剂小组的日常管理工作、操作工作、安排操作作业人员作业，是《3m³多功能提取罐（B罐）标准操作规程》的审核人。在提取作业工作中擅自提前进行煮提作业。作业过程违反操作规程，操作步骤顺序错误，对相关工艺、阀门开关状态未认真检查，使常压容器呈密闭状态；同时，循环冷却器未开启使用，提前打开蒸汽进口阀门加热导致事故发生，是导致事故发生的直接责任人，对事故负主要责任。（因其在事故中已死亡，建议不予追究其责任）

2.刘春良，男，云南曲中生物医药有限公司物料部技术工，临床医学专业，负责原辅料、包装材料、生产设备、配件与耗材等的采购、保管、发放；制剂半成品、成品仓库的管理。在涉事设备的安装监管和组织竣工验收环节工作中未认真履行职责，均未发现3m³多功能提取罐只能“水提”不能“醇提”，导致3m³多功能提取罐采取“醇提”时存在严重生产安全隐患，对事故发生负有主要责任。刘春良违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项^[1]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[2]的规定，建议由曲靖经开区应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.杨靖，男，曲靖市中医医院制剂生产研发中心主任、云南曲中生物医药有限公司法定代表人、总经理，作为企业主要负责人，未严格落实主要负责人安全管理职责，安全生产工作安排部署不力，未建立健全并落实全员安全生产责任制、相关安全管理制度和操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真督促本单位安全教育培训、安全督查检查等工作。杨靖违反了《中华人民共和国安全生产法》

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； [2] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项^[3]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[4]的规定，建议由曲靖经开区应急管理局依法对其进行行政处罚。

4.袁学军，男，云南曲中生物医药有限公司车间主任，未严格落实“管生产必须管安全”职责，未组织拟订并有效实施生产车间设备设施安全操作规程，未组织开展安全生产教育培训。袁学军违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项^[5]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[6]之规定，建议由曲靖经开区应急管理局依法对其进行行政处罚。

5.周虎全，男，云南曲中生物医药有限公司安全管理人员，未严格落实安全管理人员职责，未组织或参与拟定安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，开展危险源辨识和评估不到位，督促落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、安全生产工作安排部署不力，督促本单位安全教育培训、安全督查检查等工作不到位。周虎全违反了《中华人民

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [4] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；[6] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（五）项^[7]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[8]的规定，建议由曲靖经开区应急管理局依法对其进行行政处罚。

6.王宝松，男，云南宝泰轻化机械有限公司法人。在企业中标履约过程中，未按照招标文件要求，履行提取罐同时具备“水提”和“醇提”合同约定，制造并安装只具备“水提”功能的3m³多功能提取罐。2024年4月6日、7日，2次向事故发生单位派出技术人员现场指导小批量进行“醇提”生产，也未能及时发现该设备事故隐患。建议由曲靖经开区市场监督管理局依法对其进行处理。

7.许永华，女，曲靖市中医医院党委委员、副院长，负责安全生产、后勤保障、安保、消防、固定资产管理、7S、行政、安全应急、平安医院建设、法治建设等工作。未认真统筹推进曲靖市中医医院安全生产管理工作，对全资公司管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由曲靖市中医医院按照相关规章制度处理。

8.刘斌，男，曲靖市中医医院院长助理，负责医保、科研、教学、医患、防保、防艾、投诉、信访、普法、门急诊、便民服务、中药制剂研发生产、产业发展、中医医疗集团等工作，包保

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； [8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

中药制剂研发中心，联系云南曲中生物医药科技有限公司。安全生产工作履职不到位，未对云南曲中生物医药科技有限公司进行经常性安全检查；未督促相关人员组织员工开展必要的安全生产教育和培训，对事故发生负有领导责任，建议由曲靖市中医医院按照相关规章制度处理。

（二）事故有关单位责任认定和处理建议

1.云南曲中生物医药有限公司未落实企业安全生产主体责任，员工安全教育培训不到位，生产现场安全隐患排查整治不力，对事故发生负主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[9]、四十一条第一款、第二款^[10]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项^[11]和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急部令第14号）第十四条第（二）项^[12]的规定，建议由曲靖经开区应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.云南宝泰轻化机械有限公司负责项目总承包（包含设计、制造、安装、调试、竣工验收和售后服务共7个环节），云南宝

[9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； [12] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急部令第14号）第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；

泰轻化机械有限公司压力容器制造许可证（证号：TS2253032，许可范围D1\D2），发生事故压力容器设计是由云南宝泰轻化机械有限公司请温州市工业设计院（证号：TS12103942023）设计，设计图纸（图号2020-B150-00）显示：容器（常压）介质为药液（介质特性：无毒非易燃），夹套介质为饱和蒸汽（介质特性：无毒非易燃）。作为压力容器专业制造单位，未按照招标文件要求，履行提取罐同时具备“水提”和“醇提”合同约定，制造并安装只具备“水提”功能的3m³多功能提取罐，留下事故隐患。在2024年4月6日、7日，公司2次派出技术人员现场指导小批量进行“醇提”生产过程中，也未能及时发现该设备的事故隐患。建议由曲靖经开区市场监管局依法对其进行处理。

3.曲靖市中医医院未对全资公司的安全生产工作进行有效监督和指导；未指导督促全资公司建立健全安全管理制度和操作规程，未认真落实安全生产监督管理责任。建议由曲靖经开区社会事业局依法对曲靖市中医医院进行处理。

（三）政府和有关部门的处理建议

1.曲靖经开区社会事业局未认真履行“管行业必须管安全”的行业监管职责，对该起事故负有监管责任。建议曲靖经开区社会事业局向曲靖经开区管理委员会作出深刻书面检查。

2.曲靖经开区市场监督管理局未认真履行“管行业必须管安全”的行业监管职责，对该起事故负有监管责任。建议曲靖经开区市场监督管理局向曲靖经开区管理委员会作出深刻书面检查。

3.曲靖经开区经济发展局作为医药制造行业主管部门，未认真履行“管行业必须管安全”的行业监管职责，对该起事故负有管理责任。建议曲靖经开区经济发展局向曲靖经开区管理委员会作出深刻书面检查。

4.曲靖市麒麟区西城街道办事处未认真履行属地监管责任，未明确卫生行业监管职责，对生产经营单位落实安全生产主体责任督查检查不到位，未及时发现相关单位安全管理主体责任落实不到位的问题，对该起事故负有责任。建议曲靖市麒麟区西城街道办事处向曲靖经开区管理委员会作出深刻书面检查。

七、事故主要教训

从曲靖市中医医院“6·3”一般其他爆炸事故的过程、原因和责任来看，事故的教训深刻而惨痛，亟需深刻反思警醒，引以为戒。安全生产工作要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，不能有丝毫松懈和麻痹大意的思想，各街道、各部门、各生产经营单位要切实把安全生产责任落实到位，从维护人民群众生命财产安全，促进社会安定团结，卫健部门要切实落实行业管理职责，狠抓医疗卫生机构安全生产，要举一反三，坚决堵塞安全管理漏洞，为人民群众营造安全放心的就医环境。同时要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加大安全生产知识的宣传力度。把安全生产知识和法律法规切实贯彻落实到生产工作中去，努力增强人民群众的安全生产意识，杜绝类似事故再次发生。

八、事故整改和防范措施

该起事故暴露出相关单位安全发展理念树的不牢、安全主体责任严重缺失，相关政府部门监管责任落实不到位等问题。为深刻汲取事故教训，举一反三，强化事故防范和问题整改，进一步提升医疗卫生机构和医药制造企业安全管理能力和水平，提出如下建议。

（一）牢固树立以人民为中心的发展思想。各部门、各生产经营单位要深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，将“人民至上、生命至上”作为安全工作的根本理念和价值追求，进一步树牢安全发展理念，深刻汲取事故教训，举一反三，以更加严格的措施强化综合治理、精准治理，严格落实各方责任，坚决守住不发生重特大事故底线。要扎实开展安全生产治本攻坚三年行动，着力提升重大隐患排查整治质效，坚决消除监管的薄弱环节和管理漏洞。各部门、各生产经营单位要以“时时放心不下”的责任感，切实提升发现问题、解决问题的强烈意愿和能力水平，推动安全责任和各项风险防范措施落实到细节末梢和最终环节，以工作落实的确定性全力应对风险隐患的不确定性，切实保障人民群众生命财产安全。

（二）全面压实生产经营单位安全生产主体责任。生产经营单位要按照《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》严格落实安全生产主体责任，进一步建立健全安全生产管理制度、安全操作规程，加强设备设施安全管理，制定并严格执行工程施工、安装、验收管理制度。要开展职工安全教育培训，特别是要加大操作规程、行业标准、规章制度、现场应急处置、事故预防等方面的教育培训力度，使全体人员掌握相关技能和应急救援知识，不断提升管理人员的安全管理能力、提高职工遇险时的自救和互救能力。要深化安全生产双重预防机制建设，从源头上系统辨识风险、分级管控风险，努力把各类风险控制在安全可靠的范围内，杜绝和减少事故隐患。要扎实排查治理隐患，认真查找管理制度、操作规程、现场管理等方面漏洞与薄弱环节，尤其是要查处和杜绝擅自改变工艺流程和设备装备的违规行为，并针对查找出的隐患和问题，逐项落实整改措施、责任人、整改时限、资金和预案，一时无法整改的问题，要制定防范和监管措施，时刻跟踪，及时掌控，确保不发生事故。

（三）着力强化医疗卫生机构和医药制造企业安全监管。各部门要认真落实属地监管原则，压实生产经营单位安全生产主体责任，深入开展医药制造企业、医疗机构制剂室安全生产风险隐患排查，着重检查危险化学品管理是否符合要求，对存在问题的单位及时进行“回头看”，同时督促企业切实承担起安全生产主体责任，全力消除安全隐患，坚决防范遏制事故发生。

九、附件

（一）曲靖市中医医院事业单位法人证书、资质证照、云南曲中生物科技有限公司营业执照

（二）事故相关单位安全管理制度、岗位操作规程、教育培训档案

（三）死者三级安全教育培训档案

（四）劳动合同、身份证复印件

（五）事故直接经济损失证明

（六）事故调查询问笔录

（七）事故发生地厂房外平面示意图1

（八）事故发生地厂房内设备平面布置图

（九）事故装置生产线工艺流程图

（十）3m³多功能提取罐设备总图

（十一）3m³多功能提取罐设备产品质量证明书

（十二）酒精（乙醇）理化特性

（十三）招投标及合同相关文件

（十四）3m³多功能提取罐操作规程

 

曲靖经济技术开发区管理委员会事故调查组

2024年7月29日