2022年11月24日14时50分左右，晶澳光伏科技有限公司硅片制造部粘棒车间，在正常生产过程中1名下料岗位操作人员因违章进入下料机器人作业区域，被机器人机械臂的夹爪挤压在固化线端头因伤势过重现场身亡，引发一起机械伤害事故，直接经济损失205万元。

接事故报告后，经济技术开发区党工委、管委会高度重视，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规之规定，成立了以经开区党工委委员、管委会副主任邹开斌为组长，经开区应急管理局局长张红臣、经开区纪检监察工委副书记钱静为副组长，经开区纪检监察工委、应急管理局、公安分局、经济发展局、总工会、西城街道等为成员单位的晶澳光伏科技有限公司“11·24”机械伤害一般事故调查组。事故调查组分设技术组、管理组、综合组，并聘请市有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测测试、人员询问，认真调查取证、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，总结分析了事故主要教训，提出了事故防范的措施建议。

事故调查组认定：晶澳光伏科技有限公司“11·24”机械伤害一般事故是一起因违章作业而引发的生产安全责任事故。

一、事故企业及工艺设备基本情况

（一）晶澳光伏科技有限公司

晶澳光伏科技有限公司成立于2020年12月29日，注册资本壹拾叁亿元整，法定代表人员颜玉峰，公司住所：云南省经济技术开发区南海大道以南、光伏一号路以东（晶龙电子材料有限公司旁）。经营范围主要有：单晶及多晶硅方、石英坩埚、硅片、太阳能电池、光伏组件的研发、生产、销售。

晶澳光伏科技有限公司，年产20吉瓦单晶硅棒和20吉瓦单晶硅片项目占地606亩，总投资约59.03亿元，新上拉晶设备1400台及配套设备600余台，形成年产能单晶硅棒20吉瓦和单晶硅片20吉瓦规模。项目于2020年11月开工建设，预计2023年实现满产。

晶澳光伏科技有限公司组织机构见下图。

（二）生产装置情况

晶澳光伏科技有限公司分为拉晶和硅片两个生产制造系统，分别由单晶事业和硅片事业两个部门管理。

1.拉晶生产制造系统主要有拉晶车间和材料车间，拉晶车间共1400台单晶炉，材料车间包含材料清洗处理、拉晶、清装、取棒、物流等工序，主要承担从原料处理到单晶拉制的全过程。

2.硅片生产制造系统有切片车间、粘棒车间、清洗车间，拥有切片机等设备250台，主要承担将硅棒切割成产品单晶硅片的任务。

粘棒车间目前有3条自动粘棒线，其中事故装置为一线。

（三）事故生产线情况

1.生产工艺

粘棒车间采用自动化流水线生产形式，前工序清理干净的晶托通过传送设备送入粘棒车间，通过位置固定调整后传送到涂胶机器人，涂胶机器人在晶托表面涂抹液体胶后传送到上塑料板机器人，机器人把塑料板粘附在晶托表面并压上配重块，压覆几分钟后再由机器人取走配重块，接着通过传送线把晶托传送至塑料板涂胶机器人，机器人在塑料板表面涂抹液体胶后传送到上棒机器人，把硅棒取放到涂了胶的塑料板上，并压上配重块，完成粘棒工作，经过大约20分钟的初步固化后传送到整棒机器人，整棒机器人先把配重块取放回传线，配重块回传循环使用，再把晶托及晶棒整体取放到固化线，固化线分为三层，可以根据需要选择放置。晶托及晶棒整体在固化线固化约1.5小时，最终传送到固化线另一侧端头，进入翻转下棒机器人下料作业的区域，操作人员提前按下选择按钮选择需要下料的层（有上层、中层、下层3个按钮），此时翻转下棒机器人在“自动”模式，以及满足下料（取棒）预设定程序的条件情况下，机器人自动把晶托及晶棒整体从固化线取出并转移放置到拉料小车，放满一车（4块）后，操作暂停下料，打开栅栏门，拉出小车由人工推运至下一道工序，再推入空车，就位后关闭栅栏门，重复进行下一次下料作业。

本工序使用的晶棒来自前工段，送入本车间后，通过人工助力臂取放到传送线，传送到上棒机器人。

事故调查了解，下料岗位在操作过程中，正常情况作业人员均在机器人下料作业区栅栏外进行操作作业，但作业过程中存在机器人夹爪在取、放晶托时会有卡住情况，另外，在改变取料层时因选择时机不恰时会有无法改变的情况。这些情况下，操作人员必须进入栅栏内部的机器人作业区域进行人工处理。

2.生产线设备

发生事故的是粘棒车间一线，该生产线为自动化成套设备，安装、调试单位为无锡展照精密机械科技有限公司，事故生产线于2021年12月投入使用，2022年10月30日双方验收交付使用。该生产线主要设备见下表。

名  称	数量	单位
晶托上料机	1	套
高频胶板机	1	套
晶托下料机	1	套
涂胶机器人	1	台
上塑料板机器人	1	台
塑料板涂胶机器人	1	台
上晶棒、配重机机器人	1	台
晶棒预固化线	1	套
整棒机器人	1	套
配重回流线	1	条
翻转下料机器人	1	台
移动固化线	3	套
人工助力臂上晶棒机	1	台

 

3.平面布置

（1）车间布置

粘棒车间布置1条自动化粘棒生产线，按生产工艺物料流程从东侧到西侧，再从西侧折返到东侧。车间设备平面布置图见附件。

（2）下料区域布置

翻转下棒机器人作业区长5.9米、宽4.8米，四周用高2米的金属栅栏封闭围挡，在下料小车停放处开一扇门，门上安有门栓，门栓下方安装有一片安全插销，门框安装有安全开关，正常情况栅栏门关闭并栓上门栓的同时，安全插销插入安全开关内，这是满足机器人下料作业的其中一个条件，当拉开门栓，安全插销同时被拔出，安全开关联锁动作，机器人停止工作。翻转下棒机器人作业区平面布置图见下图。

事故调查进行现场勘查时，发现安全插销没有安装在门栓上，栅栏门支撑滚轮变形且会脱落，门下塌变形，关闭时不能顺畅栓入门栓，必须要向上抬对准后方可栓入门栓正常使用。

4.事故设备

事故设备是翻转下棒机器人、固化线。

翻转下棒机器人机型为ER350-3300，最大负载350公斤，本体重量3040公斤。为PLC（可编程逻辑控制器）通过预先编制的逻辑控制程序自动控制。该机器人自动下料的条件为：（1）固化线晶棒就位；（2）下棒拉料小车就位；（3）栅栏门上的安全销插入。在机器人“自动”运行模式下，必须同时满足以上3个条件，机器人才会自动进行下料作业。缺任一条件，机器人停止不动。

固化线全长约16米，宽1.6米，分上、中、下三层，上层高1.6米，中层高1米，下层高0.4米，每层均独立传送晶棒。两端头，一端上料，一端下料。下料端头处设置有晶棒就位的调整装置，调整就位的条件是端头处的两个接近开关同时灯亮，给出信号，机器人可以取料。

翻转下棒机器人操作控制设备布置在栅栏外，设有1台触摸屏示教器为主要控制设备，栅栏上安装有3个手持盒，分别为夹爪测试按钮盒、机器人操作按钮盒、选层按钮盒。其中，当作业人员需要进入栅栏内作业前，先按下“机器人操作按钮盒”上的暂停按钮，再拔出栅栏门上的安全插销后方可进入。

5.事故设备测试验证

2022年11月29日，由事故调查组部分人员会同企业设备管理人员、维修人员、操作人员等人，对翻转下棒机器人运行情况做了测试验证，通过现场测试验证，得到以下信息：

（1）安装在栅栏上的机器人按钮盒，其作用是暂停和重新启动机器人，现场测试按钮均能正常使用。

（2）安装在栅栏上的机器人夹爪测试按钮盒，其作用是测试夹爪能否张合，现场测试按钮均能正常使用。

（3）安装在栅栏上的选层按钮盒，测试时由于下层在救援时造成多块晶棒紧贴在一起，必须搬离，不具备测试条件未进行测试外，上层、中层选择按钮均能进行选择。

（4）在机器人下料运行中，对安全开关的安全插销随机拔出3次，机器人均能停止工作，同时报警灯亮，再次插入后需操作人员在示教器操作屏上进行恢复后机器人才继续工作。

（5）测试验证过程发现，机器人下料过程中，需要改变下料的层（比如正在下料的是上层，下一次下料要改变为中层），必须要在正在下料层下一块晶棒没有“就位”时提前选择其他层，若“就位”后再进行选择，就改变不了，这时要么继续把“就位”的晶棒下料后及时选择，要么操作人员进入机器人作业区，人为的把“就位”的晶棒推移一下，消除“就位”条件，这样也可以选择其他层。

（6）对于尺寸较大的晶棒，在下料过程中会存在夹爪被卡住的情况，这时也需要操作人员进入机器人作业区，做人工处理方能恢复。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年11月24日正常生产，事故班是C班，上午8时30分接班，该班该生产线固定操作人员有4人，分别是粘板工位陈小丽，调棒工位何希恩，上棒工位袁云彪，下棒（料）工位何俊伟（死者）。

时至14时50分左右，粘板工陈小丽在岗位上看到传送线另一侧的下料工何俊伟被机器人机械臂的夹爪挤压在固化线端头，当时还看到的脚动了一下，就急忙大声呼叫“夹到人了”，刚好从旁边经过的临时支援生产的B班物料员李平听到后就按了停止按钮，当时调棒工何恩希也听到呼喊，也按下了急停按钮，跑到下料岗位也目睹事故情况。接着上棒工袁云彪、主任赵强锋就过来了，随后联系维修工和设备安装厂家的售后服务人员，在厂家售后服务人员的操作调整下，压住何俊伟的夹爪被移开，为了不让何俊伟在移动过程中再次受到伤害，救援人员固定保护直到120救护人员到达现场救护。救援人员袁云彪进入栅栏内救援时，看到栅栏门是开着的，安全插销还插在安全门锁内，后被袁云彪拔出并放到操作台的一个盒子内。

120救护人员到达现场后经过现场救治，伤者何俊伟由于伤势过重，不治身亡，造成1人死亡的机械伤害一般事故。

（二）应急救援及善后处理情况

1.应急救援

事故发生后，现场人员立即按下急停按钮，整个生产线（包括机器人）停止运行，随后安装单位售后技术人员位伟操作示教器移开机器人挤压在伤者颈背部的机械臂和夹爪，为了使伤者不在救护和搬运过程中再次受到二次伤害，由现场救护人员搀扶（固定保护），15时28分120救护人员到达，并立即展开现场急救，直到16时04分医生宣布临床死亡。

11月24日16时，经开区应急管理局接到事故报告后立即赶赴现场进行处置，同时向经开区党工委、管委会主要领导报告，主要领导高度重视，并及时率领经开区相关部门有关人员赶赴现场，参与应急救援、协调、指挥及善后工作。

2.善后处理

晶澳光伏科技有限公司在经开区管委会的指导下，成立了事故善后处理工作小组，妥善处理了事故善后工作，先后支付了医疗救护、丧葬等费用，并与死者家属达成赔偿协议，家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

晶澳光伏科技有限公司“11·24”机械伤害一般事故造成1人死亡，情况见下表。

死亡人员情况表

序号	姓名	性别	年龄 （岁）	身份证号	工作单位岗位参加工作时间	伤情诊断	死亡时间 及地点
1	何俊伟	男	24	5303xxxxxxxxx41230	晶澳光伏科技有限公司 下料工。 2022年7月21日入厂。	医院：颈胸部挤压伤。 公安：机械性窒息死亡。	2022年11月24日，晶澳光伏科技有限公司

（二）直接经济损失

晶澳光伏科技有限公司“11·24”机械伤害一般事故造成直接经济损失205万元。（见附件）

四、事故发生原因和性质

（一）直接原因

当班下料岗位作业人员何俊伟在操作过程中，没有按下“机器人操作按钮盒”上的“暂停”按钮或拔出栅栏门上的安全插销，违章进入栅栏内的固化线下料端头处，被正在自动下料的机器人机械臂前端夹爪从背、颈部位紧紧挤压在固化线端头，导致何俊伟严重受伤死亡。

（二）间接原因

1.粘棒车间一线固化线下料岗位栅栏门设计存在缺陷，此门设计为单开门，采用的门柱合页为双轴合页，门在开关过程中，存在安全锁插销错位，插不进安全锁中。

2.栅栏门在开关过程中，门下的滑轮存在变形、脱落情况，操作人员需用力向上把门抬高，才能将安全插销插入安全锁中。

3.由于下棒小车及操作人员经常出入，栅栏门开关频率较高，安全插销固定螺栓经常松动或脱落，修复过多次，起不到安全联锁作用。

4.由于固化线设备、程序的不完善，选层不能做到“随选随取”，以及夹爪与大尺寸晶棒不完全匹配会卡住，这些情况都是造成作业人员被迫进入栅栏内频率增多因素，频率增多安全风险也显著增加，作业人员进入前必须要做的安全步骤被疏忽、遗漏或形成习惯性违章的可能性也增加。

5.现场未安装视频监控系统，管理人员不能及时发现现场工作人员的违规操作行为。

6.公司安全管理机构不健全，晶澳光伏科技有限公司、晶龙电子材料有限公司共用一套安全管理机构，不能满足安全生产法、云南省安全生产条例等法律、法规的要求。

7.经调查反映出：在事故发生前事故发生点的安全门早已经存在隐患，操作人员、检维修人员熟视无睹，习以为常；公司设备部点检人员在设备点检过程中，工作流于形式，近一个月来点检都是全部打勾（设备都是处于正常状态），与现场实际情况严重不符；经11月18日、19日连续2天两次修理后，未及时有效消除安全隐患，安全锁一直带病使用；点检人员没有发现二期硅片制造部一标段一号线固化线下料岗位防护门安全锁带病使用，为事故的发生埋下了安全隐患。体现出企业设备管理不到位，出现以上问题没有能及时从技术、管理上采取措施解决，是造成本次事故的主要间接原因。

8.粘棒车间设备存在故障和缺陷，该起事故中设备经常发生故障和程序的不足未能引起重视，车间负责人的安全工作职责未督促管理到位，且违章指挥在设备存在故障情况下安排作业人员从事正常生产作业活动。

9.公司三级安全教育培训不到位，车间级、班组级教育培训无针对性，没有具体培训岗位操作规程；

10.公司开展的岗位危险有害因素辨识不到位，辨识结果未经培训，导致员工不熟悉本岗位存在的安全风险及异常情况处置。

11.作业指导书未发放至作业人员手中，员工岗位操作技能培训只是靠“师傅带徒弟”的形式进行，在短时间内直接上岗操作。

12.车间转岗培训“走过场”，师父带着转岗人员到现场认识一下现场设备告知如何使用，就用车间、班组考试试卷考试后便通过转岗培训考试。

13.公司发展太快，人员不稳定，员工安全意识、操作技能还未得到有效提高就已独立上岗。

14.员工安全意识淡薄，无视现场的安全警示“设备运行禁止入内”，擅自进入危险区域。

（三）事故性质

经调查认定，晶澳光伏科技有限公司“11·24”机械伤害一般事故是一起因违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任单位及人员的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，对事故责任单位及人员的处理建议如下：

（一）相关责任人

1．何俊伟系粘棒车间下料岗位操作工，未严格按照安全规程的要求采取安全措施，违章冒险进入栅栏内作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

2．颜玉峰系晶澳光伏科技有限公司法定代表人、总经理，企业主要负责人，未认真履行安全生产法规定的安全生产管理职责。对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项之规定，建议对颜玉峰按上一年年收入的百分之四十给予罚款的行政处罚。（872211.38元×40%=348884.56元）

3．王高文系晶澳光伏科技有限公司总经理助理，分管硅片事业设备部（硅片端），该起事故中的设备经常发生故障和程序存在的不足未能引起重视，未认真履行安全生产法律规定的“三管三必须”的安全生产管理职责。对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。]之规定，建议对王高文按上一年年收入的百分之二十五给予罚款的行政处罚。（418034.08元×25%=104508.52元）

4.李世民系晶澳光伏科技有限公司硅片事业设备部（硅片端）经理，该起事故中的设备经常发生故障和程序存在的不足未能及时组织技术人员、厂家查找原因，消除问题，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对李世民按上一年年收入的百分之四十给予罚款的行政处罚。（152636.86元×40%=61054.74元）

5．赵强锋系晶澳光伏科技有限公司粘棒车间负责人，为车间安全生产责任人，该起事故中设备经常发生故障和程序的不足未能引起重视，对车间的安全工作职责未督促管理到位，且违章指挥在设备存在故障情况下安排作业人员从事正常生产作业活动。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对赵强锋按上一年年收入的百分之二十一给予罚款的行政处罚。（89270.44元×21%=18746.79元）

（二）责任单位

公司主体责任落实不到位，安全管理机构不健全，教育培训、设备维护保养不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（一）项之规定，建议给予晶澳光伏科技有限公司罚款人民币叁拾伍万元（￥350000元）的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取晶澳光伏科技有限公司“11·24”机械伤害一般事故教训，防止类似事故的再次发生，特提出以下防范和整改措施：

（一）晶澳光伏科技有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，坚决做到依法依规安全生产。

（二）晶澳光伏科技有限公司应加强安全生产管理，认真落实安全生产主体责任，必须设置专职安全生产管理机构和安全管理人员，建立健全安全管理规章制度、安全生产责任制、作业规程。在生产经营活动中按要求配齐配足安全生产管理人员进行监管，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度。

（三）晶澳光伏科技有限公司应立即完善生产安全事故隐患排查治理制度，全面排查和消除设施设备及现场存在的安全隐患，坚决杜绝走形式、走过场，建议立即对关键岗位和重点设备安装视频监控，提升安全管理效能，确保安全生产。立即对所有机器栅栏安全门和安全开关进行检查，必须确保正常，从工程技术方面建议：①在防护门上增加一道光栅感应装置，②防护门上的安全插销应固定死不可拆卸。同时开展其他设备的隐患排查，确保保护装置齐全、完好，确保设备设施的本质安全程度。

（四）晶澳光伏科技有限公司应立即组织技术人员、厂家对自动粘棒生产线和其他自动生产线进行技术缺陷的研判和排查，以提高设备本质安全程度。

（五）结合企业实际和岗位实际，扎实开展对从业人员，尤其是新员工的安全教育和培训，确保员工掌握必要的安全知识和本岗位安全操作技能，了解事故应急处理措施，如实告知作业场所危险有害因素，提高从业人员安全意识，保证生产安全。

（六）晶澳光伏科技有限公司应全面识别生产过程的安全风险，建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，制定现场应急处置方案等应急管理预案，定期进行演练，提高生产安全事故应急处置能力，降低事故损失。

（七）把“11·24”事故作为公司的典型事故案例组织全员学习，让全公司员工进行一次深刻的安全教育培训，提高员工安全意识。

（八）经开区内各生产企业要吸取晶澳光伏科技有限公司“11·24”机械伤害一般事故教训，认真开展一次机械设备的专项安全隐患大排查，举一反三，消除设备隐患和问题。

 

晶澳光伏科技有限公司  

“11·24”机械伤害一般事故调查组

                                                                              2023年1月13日